(1986)

ANESTHESIE ONDER PRIMITIEVE OMSTANDIGHEDEN

EN PRIMITIEVE CONDITIES

Uit: Wetenschappelijke referenties, inhalatie anesthesie.

Drs C.P.M. Zomers, Vakgroep anesthesiologie Academisch Ziekenhuis Leiden. ©

Begin dit jaar werd mij gevraagd om als anesthesist mee te gaan met een medische expeditie naar Nepal, om daar anesthesie te geven voor oogheelkundige en chirurgische ingrepen. De anesthesie moest gegeven worden op een hoogte van 2500 m boven het zeeniveau. Door de gebrekkige infrastructuur van het land moesten alle hulpmiddelen per drager getransporteerd worden, wat ons natuurlijk belemmeringen oplevert ten aanzien van het te transporteren gewicht, waarover later.

Op een hoogte van 2500 m is de barometerdruk lager dan op zeeniveau. Dit betekent dat bij een inspiratoire zuurstoffractie van 21% de inspiratoire zuurstofspanning en dien ten gevolge de arteriële zuurstofspanning veel lager is dan op zeeniveau (zie tabel 1).

Tabel1
hoogte
in meters
Pb
Torr(kPa)
PiO2
Torr(kPa)
PaO2
Torr(kPa)
0760(101) 149(120) 100(13)
2500560(74) 107(14) 54(17)

Bij personen die langere tijd op grote hoogte verblijven vinden aanpassingsmechanismen plaats. De lage zuurstofspanning zet aan tot het produceren van meer erythropoïeti- ne wat er op zijn beurt voor zorgt dat de bloedaanmaak in het beenmerg gestimuleerd wordt en daardoor worden het haemoglobinegehalte en de haematocriet verhoogd. Door de verhoogde haematocriet neemt de viscositeit van het bloed toe. Zodoende wordt door de verhoogde systeemvaatweerstand de afterload voor het hart verhoogd. ook is het 2-3- difosfoglyceraatgehalte van de erythrocyt verhoogd en op deze wijze wordt via het verschuiven van de zuurstofdissociatiekromme, de zuurstofbindingscapaciteit van de rode cel verhoogd. Bij acute expositie van personen aan grote hoogte vindt er primair een respiratoire Bij acute expositie van personen aan grote hoogte vindt er primair een respiratoire compensatie plaats, terwijl er bij chronische expositie aan grote hoogte voornamelijk de bovengenoemde haematologisch-circulatoire compensatie plaatsvindt.
De te opereren patienten zijn vaak chronische hoesters, doordat zij hele dagen vertoeven in hun met rook gevulde woningen. Voorts is er tuberculose een frequent voorkomend ziekte. De onder normale omstandigheden te behalen arteriele zuurstofspanning op deze hoogte is door het optreden van shunting door de bijkomende longaandoeningen bij de patienten nog verder verlaagd.

Door de problemen van het transport moeten wij ons een beperking stellen ten aanzien van het gewicht van de mee te nemen uitrusting. Dit betekent bijvoorbeeld dat het gebruik van lachgas en zuurstof, welke in zware cylinders verpakt zijn, als ongewenst beschouwd moet worden. Hooguit kan er wat zuurstof meegenomen worden in de 20% lichtere chroommolybdeenstalen cylinders. Het verstandigste lijkt het zoveel mogelijk van de geplande operaties te verrichten onder loco-regionale anesthesie. Een aantal operaties kan plaatsvinden onder ketamine-anesthesie.
Maar voor oogchirurgie is ketamine toch minder geschikt door bijwerkingen als oogbol- drukverhoging en het vaak optreden van nystagmus. Onze keuze valt voor de oogchirurgie op inhalatieanesthesie, eventueel gecombineerd met intraveneuze inleiding.

Loco-regionale technieken

Behalve de peridurale en spinale anesthesie, wordt ook de locoregionale anesthesie van het oog door mij verzorgd.
De locoregionale anesthesie van het oog bestaat uit een zogenaamd retrobulbair block, waardoor de oogspieren, het ganglion ciliare, de nervus opticus en de cornea verdoofd worden. De uitvoering is als volgt:
Het retrobulbair block.
Het block is als volgt: na desinfectie van de huid wordt er met een zogenaamde retrobulbairnaald, welke 3,5 cm. lang is en een korte punt heeft, op de overgang van het mediale naar het laterale 1/3 van de onderste orbitarand een punctie verricht. De patiënt dient gedurende de gehele procedure naar mediaal-boven te kijken, zodat de musculus obliquus inferior zich aanspant en uit het pad van de naald komt, zodat de kans om de spier aan te prikken en een haematoom te veroorzaken minimaliseert. Bij het dieper naar binnen voeren, perforeert de naald het ligamentum palpebrale. Hierna wordt de naald naar mediaal en naar boven gericht en dieper ingevoerd. De naald zal dan de spierconus doorboren wat aan het oog te zien is door een naar onder draaiende beweging; op het einde van de punctie dient de tip van de naald juist onder de arteria ophtalmica en de nervus opticus en juist voor het ganglion ciliare te liggen. Dan wordt na zorgvuldige aspiratie 2-4 ml. van het locaal-anesthaeticum ingespoten. De belangrijkste complicatie van dit block is het ontstaan van een retrobulbair haematoom, door het aanprikken van de arteria ophtalmica. Er zal zich dan snel een exophtalmus ontwikkelen. Het oog dient dan gecomprimeerd te worden en de operatie moet uitgesteld worden, omdat de verhoogde druk het openen van het oog onmogelijk maakt. Een andere complicatie is het aanprikken van de oogbol. Men gaat dan met de naald door het kapsel van Tenon heen, maar dit lijkt alleen mogelijk bij zeer grove uitvoering van de techniek. Als het retrobulbair block correcties uitgevoerd, kan de patiënt bij de operatie een blepharospasme ontwikkelen, omdat de innervatie van de musculus orbicularis oculi niet geblokkeerd is.
Om dit te voorkomen dient ook een motorisch block van de nervus facialis aangelegd te worden. Dit kan op verschillende manieren:
1. De zogenaamde methode van Van Lint. Lateraal van, en onder de oogkas wordt een peri-orbitaal depot van een locaal-anaestheticum gelegd, zodat de facialistakjes die naar de kringspier lopen geblokkeerd worden.
2. De methode van O'Brien. Ter hoogte van de articulatio zygomandibulare loopt de nervus facialis over de opstijgende tak van de mandibula. Men kan de gewrichtsspleet palperen en enkele millimeters hieronder een depot leggen met 2ml. van een locaalanaethesticum, waardoor de zenuw geblokkeerd wordt.
3. Bij de uittredeplaats aan de schedelbasis bij het foramen stylomastoideum kan de zenuw geblokkeerd worden, zij het dat men dan een veel grotere uitval krijgt van de gehele aangezichtsmusculatuur. De uittrede plaats aan de schedel is te bereiken door een punctie juist onder het oor, daar waar men de benige rand van de uitwendige gehoorgang palpeert. Ongeveer 1 cm. dieper bevindt zich het genoemde foramen. Ook hier kan met een geringe hoeveelheid van een lokaalanestheticum het gewenste block bereikt worden.

Essentieel is dat voor het starten van de operatie gecontroleerd wordt of de beide blocks efficiënt zijn, dat wil zeggen de patient moet zijn oog niet meer kunnen bewegen en moet niet meer in staat zijn het oog te sluiten. Zonodig dient een insufficiënt block herhaald te worden.

Zoals gezegd, vindt ook een deel van de operaties plaats onder algehele anesthesie. Het anesthesietoestel is uitermate eenvoudig. Het bestaat uit een compressor (AMI Holland) met een rotameter, een halothaanverdamper (TILC Loosco) en voor eventualiteiten hebben we de beschikking over een zuurstoftank met rotameter; hieraan kan een beademingssys- teem gekoppeld worden. Als beademingssysteem gebruiken we een Magill-systeem, een Jackson Rees-systeem of een Waters-set (zonder koolzuurabsorber), maar dit laatste heeft een hogere gasflow nodig om rebreathing te voorkomen, zodat dan ook het gebruik van het volatiel anesthesticum veel groter is, waarom we dan ook van het gebruik van dit laatste systeem afzien. De monitoring bestaat uit:
- een Datascope 870 voor observatie van ECG en plethysmogram.
- een capnograaf, Normacap (Datex); na aankomst moet de capnograaf met ijkgas opnieuw geijkt worden vanwege de veel grotere hoogte en de daarbij passende lagere barometer- druk dan op Nederlands niveau.
Om de gehele uitrusting van energie te voorzien is minder dan 100 Watt van onze generator nodig.

De patiënten worden allemaal gepremediceerd met een benzodiazepine of een neurolepticum, gecombineerd met codeïne als antitussivum, daar zoals gezegd, onze meeste patiënten chronische hoesters zijn.
Kinderen worden ingeleid met "slow induction", volwassenen worden ingeleid met een kortwerkend intraveneus anesthaeticum en succinylcholine, vervolgens oro-tracheaal geïntubeerd en in principe vinden alle operaties plaats met spontane ademhaling . Als dampvormig anaesthesticum hebben wij de beschikking over halothaan en isofluraan. De fysicochemische eigenschappen van beide anaesthetica lijken zoveel op elkaar wat betreft dampspanning en kookpunt dat zij zonder al te grote problemen in dezelfde verdamper gebruikt kunnen worden.
Bij het gebruik van halothaan valt met name de forse incidentie van hartritmestoornissen op. Dit val te verklaren door het toenemen van de bij de patiënten reeds bestaande hypoxemie en hypoventilatie door het anaestheticum. Juist bij hypoxie en hypercapnie treden de arythmogene effecten van halothaan naar voren. De ritmestoornissen zijn altijd tot verdwijnen te brengen door zuurstof aan het anesthesie- mengsel toe te voegen of door de patient te beademen. Als uiterst frappant mag opgemerkt worden dat bij het gebruik van isofluraan zonder beademing en zonder de toevoeging van zuurstof arrythmieën niet optreden.
Ook de inleiding van kinderen met isofluraan in lucht gaat soepel. De geur van isofluraan wordt als veel prikkelender beschreven dan die van halothaan, zodat de inleiding met het eerste middel veel moeilijker zou zijn; als de inspiratoire fractie van de isofluraan maar langzaam wordt opgevoerd zien we hier echte geen problemen mee. Waarschijnlijk speelt de veel lagere bloed/gasverdelingscoefficient van isofluraan hierbij een belangrijke rol, waardoor het anesthetisch effect veel sneller intreedt dan met halothaan, en boven- staande techniek lijkt onder eerder genoemde omstandigheden een goede inductiemethode.
Alleen voor grotere operaties is voor ingewikkelder anesthesietechnieken gekozen, dat wil zeggen dat de patiënten ook verslapt worden en centraal werkende analgetica krijgen toegediend.
Afgezien van genoemde ritmestoornissen deden zich op een hondertal operaties geen ernstige anesthesiecomplikaties voor.

terug naar: homepage C. Zomers.